案例攤開看╱病名不符 防癌險不給付




2013/04/27



【經濟日報╱文／邱金蘭】

小雯（化名）媽媽多年前跟保險公司投保防癌終身健康保險契約，前年媽媽因組織球增生合併噬血症侯群及瀰漫性血管凝血病變身故。


從發病到身故僅是15天，事後小雯向保險公司申請理賠，保險公司卻以小雯媽媽不是因癌症疾病而身故，因此無法賠付防癌保險身故理賠金。


小雯認為，她曾遍訪各大醫院相關醫師，多數醫師表示，媽媽罹患的疾病是癌症的一種，保險公司不理賠沒有道理。小雯不服氣，於是向保險事業發展中心提出申訴。


保發中心調處結果認為，由病歷摘要顯示，小雯媽媽的骨髓檢查存有紅血球吞噬組織球現象，而沒有惡性組織球存在，因此小雯媽媽的症狀是屬於感染相關的「紅血球吞噬症」，而不是惡性組織的癌症，也就是罹患的病症不是屬於所投保的保險契約條款約定的癌症。


再者，檢視被保險人病歷，雖被保險人的骨髓檢查存有吞噬紅血球的現象，其病發過程相當迅速，染色體並無變化，也僅使用類固醇的治療，並未進行癌症疾病的相關診治。


小雯媽媽因病毒或細茵感染造成紅血球被吞噬減少，與所投保的保險契約條款約定中必須符合的二條件：「惡性細胞不能控制的生長和擴張」及「對組織造成侵害或白血球過多」，未有相符合。且依國際疾病編碼來看，小雯媽媽所患疾病，也不屬惡性腫瘤的範圍。


綜上所述，小雯媽媽罹患的噬血症侯群、瀰散性血管內凝血病變疾病，未符合所投保的保險契約約定的承保範圍。保險公司無法依約賠付相關癌症身故保險金給申訴 人，尚無違誤的地方。從這個案可以提醒保戶注意的是，癌症保險給付範圍須與癌症有關，至於其他非癌症的疾病風險，保戶可能要透過其他保險商品來加強保障。






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醫療險的重要性，大家都知道。只是很多人對醫療險保單都抱著「有買就好」的心態，至於買了哪些、買得夠不夠？則常被忽視，等到生病住院才發現以前所買的保單不能理賠，或是理賠金不敷使用，往往變成病人與家屬就醫時的一大憾事，因此，趁歲末年終之際，建議大家一定要把全家人的保單再拿出來看一次，檢視自己和家人的醫療險到底夠不夠。
綜觀市場醫療險種類繁多，但是，如果從「需求性」出發，最實用的醫療險種首推：1.「實支實付」型的住院醫療險，不僅保費陽春，該有的保障都不會少；2.癌症險，因為國人每3人就有1人罹癌，加上現今醫療科技進步，治療癌症時間拖長，癌症險便是抗癌過程中的必備保障。因此年度醫療險健診，應該把這2類保單的保障內容作為檢視重點。
（住院醫療險）實支實付醫療險可補足健保缺口
大多數人買的第一張醫療險是「住院醫療險」，無論是疾病或意外傷害造成的住院、手術醫療費用支出，都可以向保險公司申請理賠，應用範圍最廣。國人尤其最愛購買繳費20年、保障終身的「終身醫療險」，給付內容是按住院天數以「定額給付」方式理賠，例如：購買日額1,000元，若是住院3天就理賠3,000元的住院醫療保險金。
然而「終身醫療險」的保費愈來愈貴，並非人人都有能力購買到足夠保障。保誠人壽商品行銷部副理盧彥志建議，如果預算少，「定期醫療險」中的1年期的醫療險會是最經濟實惠的選擇。
採低額度終身壽險為主約
「定期醫療險」又分「實支實付」與「定額給付」兩種，就是在壽險主約之下附加實支實付型或日額型的醫療險附約，保費便宜許多，並且可保證續保到75歲。但要留意的是，若主約為定期壽險，一旦壽險到期，附約醫療險會跟著失效。因此建議：以最低額度的終身壽險為主約，這也是年度檢視實支實付醫療險的重點之一。
即使已經先買了終身醫療險，是不是就足夠了呢？答案是不一定！建議最好還是再搭配一張實支實付醫療險附約，原因是兩者給付內容不太相同。
華玲保險經紀人執行副總蔡銘賢表示，終身醫療險主要是定額給付住院天數、手術項目，保戶可以用來補貼病房差額、或是無法工作的損失。
而實支實付的保障範圍則是幾乎涵蓋所有的住院醫療支出，在約定額度內，會按被保險人住院時的實際醫療費用支出來給付保險金。尤其現有的全民健保中有許多不給付項目，例如「指定醫師費、醫師指示用藥、救護車運送費」等各項醫療雜費均不給付，所以保了實支實付住院醫療險就能涵蓋上述的費用支出。
鎖定3項實支實付理賠
市面上「實支實付」商品的給付項目基本上差異不大，最主要的理賠項目應鎖定3大項：
1. 每日病房費用（如病房費超額、伙食費、特別護士外的看護費用等）
2. 手術費用
3. 住院醫療費用（主要針對自費材料及健保不給付藥物）
此外，現在很多保險公司推出的實支實付型醫療險是屬於「混合型住院醫療險」，可依實際住院狀況轉換為日額津貼。
蔡銘賢舉2種狀況說明：1.若是醫療雜費多，可選擇用實支實付的方式來實報實銷，將會比較划算；2.若是單純住院，沒有手術及自費藥材的花費，則可轉換成日額型，住幾天就理賠幾天，以彌補照顧者或受傷者的工作收入，會比較划算。當然這種可二者擇一給付的混合型住院醫療險，保費也會比單純的實支實付型貴一些。至於到底是用哪一種方式申請理賠較划算？建議你直接拿醫療收據向你的保險業務員詢問較快。
過去較常發生爭議的地方，除了醫療收據影本可否理賠之外，有的契約會規定，需要在醫院內服用的藥物才有理賠，例如病患僅住院2天，剩下28天是將藥物帶回家服用，有的保險公司會因此不理賠這部分的藥費，所以攸關保戶切身權益的保障內容還是應該重點閱讀契約條款說明。
自我健診》實支實付醫療保單
1. 你的醫療險有含實支實付嗎？
2. 你的實支實付醫療險，搭配的主約是終身壽險嗎？
3. 你的實支實付醫療險總額上限是多少？
4. 實支實付醫療險的3大理賠項目：每日病房費用、住院醫療費用及手術費用，各項限額是多少，你清楚嗎？
5. 你的實支實付醫療險可轉換為日額津貼嗎？
6. 你的實支實付醫療險需要醫療收據正本才能理賠？若有2張實支實付保單，是否2家都能申請理賠？
實支實付優缺點
優點：1.保費便宜，保障完整；2.採自然費率計算保費，每5年調整一次保費；3.在額度內，自費材料或健保不給付的藥費都可實報實銷。
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機車族要注意了!根據中研院的研究發現，機車騎士暴露在有毒氣體濃度，是開車和搭捷運的兩倍!相當於暴露在400根二手菸的環境裡。
馬路上的機車騎士,都知道要戴上安全帽,但會戴口罩的,了了無幾。
真的一點也不麻煩,因為只要戴上口罩,就可以減少吸入三分之一的致癌懸浮微粒,要是不戴口罩,相當於吸進400根二手菸的危害! 根據中研院的調查,機車族吸入的廢氣危害，是開車和搭捷運的兩倍!而且當汽機車停在路口等待紅綠燈時，吸入的廢氣,又比行進間高出一倍以上!除了戴上口罩,最好騎紅綠燈少,一路順暢的路線,但當然,改搭捷運,吸入的廢氣量,自然減少一半。
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【經濟日報／記者陳怡慈／台北報導】
歐洲、日本陷入二次衰退的機率大增，美國也被調降信用評等，擔心苦日子就要來了的民眾，可提早建構健康險防護網，專家建議可先從醫療險買起，然後是癌症險，接著才是重大疾病險與特定傷病險。
國際紐約人壽資深協理譚光榮表示，醫療險的給付主要有兩種類型。「日額給付」提供每日住院醫療的定額補助，可做為醫藥給付或收入的補償。
「實支實付」則是在一定額度內，按住院醫療的實際行為，實報實銷，可讓你住得起比較好的病房，或做為「非健保給付」的藥品或醫療器材的給付項目。
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案例：阿清前一陣子做了膽囊切除手術，由於現在醫學發達，因此只要做內視鏡清除處理，並不需要真的開刀。不過，保險公司卻不願理賠手術津貼，原因便是阿清「並未實際開刀手術治療」。
除了內視鏡治療外，雷射治療算不算手術？也是常見的爭議。內視鏡或是雷射治療是否算「手術」，可否申請理賠？保險公司間彼此見解不一。有的保險公司認為一定要動刀、要流血才叫手術；有的保險公司彈性較大，認為只要保戶申請理賠的頻率不高，也有治療之實，便可比照開刀手術給予理賠。
賴慧珠強調，民眾想要提高理賠勝算，關鍵就在於「診斷證明書的寫法」。民眾最好事前告知醫師未來有申請醫療險給付的需要，請醫師在診斷證明書上的描述字眼盡量「詳述」，例如將「內視鏡切除膽囊」，詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切除」，只要在診斷證明書上有寫到「手術」字眼，保險公司便比較沒有立場刁難你。
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花錢買保險，當然是希望將來若不幸發生事故時，理賠金可以派上用場。但是保險的理賠爭議不斷，尤其是醫療險，並不是有保就有賠，不免讓民眾擔憂，繳了保費卻無法獲得保障。其實，只要建立基礎知識，搞懂常見的理賠爭議，就能夠據理力爭，不被保險公司「唬弄」。以下介紹幾個常見的醫療保險爭議與爭取理賠金的技巧。
 
〈爭議1〉住院理賠日額給付少1天
案例：阿潘因為車禍住院，第3天才出院休養，在申請日額型住院醫療險的理賠後，發現保險公司只理賠2天，保險公司的說法是阿潘只住院2個晚上，因此只理賠2天日額補償金。
如果是投保實支實付型醫療險，保險公司依照「醫療單據」來理賠，就不會出現上述爭議，日額型或終身日額型住院醫療險便常出現上述爭議。
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傑克開始工作後，就為母親買了一張年繳保費6萬元的儲蓄型終身壽險，不幸母親卻在今年6月中風，8月初母親的壽險保單繳費到期，傑克才剛交了6萬元年繳保費後沒幾天母親就過世了。
保險公司雖然理賠身故保險金，但對於傑克才剛繳的未到期保費卻不願意退還，傑克覺得很不可思議，保險公司的做法合理嗎？
　
所謂「未到期保費」又稱未經過保費，是指當保險事故發生時已繳保費中尚未到期的部分。
以傑克為例，假設他的保單繳費日是8月1日，被保險人也就是他的母親是8月5日過世，那麼傑克剛繳的6萬元年繳保費中，在事故發生時只經過5天（即8/1到8/5），尚有360日未經過，因此這未經過的360天所相對的保費就稱為「未到期保費」。
若按日數比例計算，傑克的未到期保費有59,178元（＄60,000×360/365＝＄59,178）。
　
因為壽險保費都是採預繳方式，不管哪種繳別，事故發生時一定會有保費未到期，只是年繳的未到期保費要比半年繳、季繳或月繳多，當然躉繳的話就是最多了。
早期的壽險保單都沒有退還未到期保費，市場開放後開始有壽險公司以退還未到期保費做為招攬訴求，因此目前市場上有些商品是有退還保費的設計，但有些是沒有的，一般有退費的保單都會在條款說明，沒有說明的通常就是沒有退費的保單。
　
大家一定認為有退未到期保費的保單比較好，事實上不然。
若以相同基礎來看，退費的保單因為精算時要將退費的成本加計進來，所以一定比沒退費的貴。
民眾可以選擇有退費但比較貴的保單，當然也可以選擇便宜些但沒有退費的保單，退費與否只是商品的精算設計，沒有好或不好，更沒有對與不對的問題，民眾在投保時可以事先了解清楚再做選擇。
　
事實上，像傑克母親的狀況，傑克若知道在今年繳費前申請更改繳別，如將年繳改為月繳，就不會損失那麼多未到期的保費；或者因為知道母親來日不多，乾脆直接將保單申請變更為「以後不必再繳保費，但保額不變期間縮短的展期定期保險」，如此一來不但死亡保障不變，連保費也都不必再交了呢！
轉貼網址：http://www.2girl.net/article-6854-1.html
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長照險5族群必備
 
 
不可恢復性疾病普遍 業者列今年主打
2013年04月20日
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【不打不罵的10大管教妙法?!】
　
1、多多了解孩子
在忙於生計的同時，家長一定要抽出時間來多了解孩子，與孩子、保姆、孩子的老師多多溝通，盡量對孩子在幼兒園和家庭中的表現有一個全面把握。多一分了解，就少一分誤解。這樣一旦孩子真有不聽話的時候，也能比較明白應該如何去引導孩子。
　　
2、吸收教育知識
社會在變化，孩子的成長環境也在變化，那麼教養方式自然也要不斷進步。身為家長，就要責無旁貸地主動吸收教育新知。在傳統的親子教育方式中，多半是父母用權威來教育孩子，而打罵處罰更是權威教育的重要方法。吸收新知可以幫助家長跳出自己的成長經驗，及時調整自己的教育觀念。
　　
3、耐心傾聽孩子
如果是氣急攻心的家長，在面對不聽管教的孩子時，通常最直接的反應就是破口大罵。此時，見議家長先冷靜下來，嘗試著多一分耐心，問問孩子這麼做的原因是什麼。當家長的心思已經放在了解孩子的想法，並想辦法幫孩子解決問題時，也許就會發現孩子的行為其實是情有可原的，並且也已經釋放掉了很多負面的情緒。
　　
4、真正放下身段
有些家長總喜歡在孩子面前保持威嚴，習慣用以上對下的態度來對待孩子。因此，每當孩子犯錯的時候，第一個想到的就是處罰孩子。希望家長真正放下身段，從內心尊重孩子，不要再用命令的口氣跟孩子說話，將孩子當做成人一樣給予尊重。不要總是對孩子說“不”，而是要給孩子選擇題，讓孩子自己做決定。如果孩子的年齡足夠大，表達能力沒有問題，也可以讓孩子自己提出解決方案或替代辦法。
　　
5、跟孩子講道理
除了平時的告誡之外，家長也要在實際的情境中教導孩子一定的道理。讓孩子有同理心，讓他從其他人的角度去體會一下，真正明白自己的行為會如何影響他人。至於解說道理的方式，則可依孩子的年齡來選擇講解的深度，特別小的孩子可以用講故事的方式來進行。
6、讓孩子去體驗
如果孩子老是聽不進大人的話，那麼在保證安全和沒有惡劣後果的前提下，家長也可以讓孩子自己會“自食惡果”的滋味。通過自身的切實體驗，孩子將能深刻領悟到家長的教導有多麼正確和重要。
　　
7、同孩子做協商
不要總是要求孩子按照大人的心意去生活，那麼不只是孩子痛苦，就連大人也很痛苦。孩子也是人，當然有他自己想做的事，因此，同孩子做協商，各退一步也許是很好的方法。比如當孩子想要跳沙發，而家長卻有事情要思考的時候，就可以請孩子去臥室的床上跳，或者請他等一會再跳，或者等家長把事情處理完，再帶孩子去公園盡情地跳。
　　
8、盛怒時不管教孩子
在極度憤怒的狀況下，家長肯定無法以理性的方式來管教孩子。
所以，當家長無論如何也平靜不下來的時候，建議家長暫時離開現場，或是轉移自己的注意力去做別的事，如打電話給朋友聊天、聽音樂等，等自己平靜下來以後，再和孩子好好談談。
9、修正對孩子的期望
有時家長真的太過於求好心切了，常常拿自己都做不到的標準來要求孩子。(或許是家長自以為能夠做到，但實際上從來沒有做到過！)要知道，孩子年齡還小，有好動、固執、健忘等表現都很正常。家長如果真的要對孩子有所要求，也一定要考慮孩子的成長狀況，不要總是拿放大鏡去看待孩子的表現。
10、真誠對待孩子
家長在與孩子做溝通的時候，總是喜歡用指責或命令式的語氣，這常常讓孩子難以接受。據程專家介紹，親子之間的溝通應該是真誠而沒有距離的，家長可以很誠實地將自己的擔心或情緒解釋給孩子聽，讓孩子了解他的行為會讓你難過，或是會讓你擔心、懼怕。只要語氣是平和的、態度是真誠的，你就會發現，其實孩子是很樂意體貼爸爸媽媽的！
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【爸媽絕不能遷就 小朋友的四種壞習慣】
遷就孩子、習慣孩子有些壞習慣，看著可能很小，所以很容易被父母忽視，但這些習慣一旦養成就很難修改了，所以爸爸媽媽要留意一下孩子日常中是否有以下習慣。
1、打斷你講話
孩子可能有時會很興奮想要告訴你一些事情，但如果總是允許他在你講話的時候打斷你的話，可能會讓孩子感覺他是擁有特權去取得別人的注意，而且不能忍受別人不理會他，以致日後可能會以自我為中心。
【解決方法】如果孩子跑過來纏著你講話，你可以指著凳子讓他過去坐並且在你結束講話前都要保持安靜;如果你要打電話或見朋友的話，告訴孩子要保持安靜並且不要打擾你，然後給他安排另外的活動。你的目的是讓他知道，如果中斷你的講話，他很難達到他的目的。
2、裝作沒有聽到你說話
不斷給孩子重復或提醒你的要求、指揮，會讓孩子養成等待你的提醒，而不是留心你所說的話，漸漸地還會發展到不理會你說的話。如果這種習慣繼續下去，他可能會變得目中無人，不會尊重別人。
【解決方法】盡量不要遠距離跟孩子說話，走到孩子前面跟他說清楚你的要求。當你說話的時候，要求孩子看著你，並要有所反應。
3、態度輕浮
你的孩子是不是有邊跟你說話邊做鬼臉或用很輕佻的態度跟你說話的情況，很多孩子尤其是小孩子會有這些行為，他們的目的是要測試一下父母的反應。很多父母可能會忽視這些行為，覺得孩子還小，現在只是過渡階段，但如果你不讓孩子盡快改正，他可能會很難跟別人好好相處。
【解決方法】一定要讓孩子意識到自己的行為是不當的。例如孩子在你說話的時候翻白眼，你可以告訴他，這種行為表明他不喜歡你所說的話，你可以停止跟他說話並走開，然後跟他說當他態度變好的時候才會跟他說話。
4、誇大事實
你可能會覺得孩子在別的孩子面前吹牛不是什?大問題，但對於這種現象應該盡早從源頭截住。因為如果孩子發現說大話會令自己感覺舒服一點，他很快就會養成經常講大話的習慣和推卸責任等。
【解決方法】當孩子撒謊的時候，你應該靜下心來跟孩子說清楚說謊的壞處，讓他明白大話講多了，別人可能會不再相信他說的話。同時還要了解清楚孩子說謊的目的，要讓他明白即便是說謊他的目的也不一定能夠達到。糾正這種現象，講故事是一種很好的教育方法，特別是對比較小的孩子。
★幫助孩子養成好習慣的方法
體驗 “甜” “苦” 抓住孩子的典型事例，幫助孩子體驗 “好習慣讓自己嘗到甜頭，壞習慣使自己吃到苦頭”，如向別人做鬼臉引起人家反感，吹牛當眾被人揭穿等，最好養成 “由被動到主動再到自動” 的良好行為方式。
★好習慣黃金表
自己制作一個簡單的日歷表，日期是一個月，讓孩子把想在這個月養成的習慣寫上去，然後讓孩子自己每天在日期下面對自己進行評價，如果當天做到了，就劃對號，沒有做到，就劃錯號。然後月底跟孩子聊聊當月的體驗和感想。
★親子契約
爸爸和媽媽可以給孩子提出幾點要求，孩子也可以給爸爸媽媽提出幾點要求，如果做到了，有什麼獎勵，如果沒做到，有什麼樣的懲罰。這些都寫下來，雙方確認、簽字，孩子和父母按要求相互監督。
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年輕早投保 長照風險嘸驚


作者： 記者彭禎伶╱台北報導 | 中時電子報 – 2013年4月24日 上午5:30
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