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老柯（化名）多年前曾向保險公司投保人壽終身保險，並附加健康險等附約。前年10月，老柯因「環境適應障礙、氣喘」住院；同年12月又因「環境適應障礙、慢性阻塞性肺病、攝護腺肥大、高血壓」，到醫院治療。

出院後向保險公司申請理賠，保險公司卻主張，老柯住院期間未接受積極治療，且不屬於投保的保單條款約定的「疾病」定義，拒絕理賠。對於保險公司遲遲不願理賠，老柯不服氣，於是向保險事業發展中心提出申訴。

保發中心調處結果認為，根據老柯投保的保單條款約定，被保險人在契約有效期間內，因約定的疾病或傷害住院診療時，保險公司依約給付保險金。

換句話說，被保險人須經醫師診斷確定，認為必須入住醫院診療，且經住院治療時，才符合請求各項醫療保險金的要件。至於是否符合上述條款約定的要件，則要綜合病患當時體況、主治醫師臨床經驗，以及住院期間是否有實際接受治療為判斷依據。

依據醫院的相關病歷資料顯示，老柯這次住院的主因是「環境適應障礙」，而「氣喘、慢性阻塞性肺病、攝護腺肥大、高血壓」等疾病，並不是這次老柯住院的主因。

從老柯的住院病歷紀錄及護理紀錄的記載，老柯是因兩個兒子失業，家中經濟負擔壓力大，而有失眠、焦慮不安等情形，門診評估後入院。但一般環境適應障礙多在門診診療，除非病患伴有重度憂鬱症或精神官能性憂鬱症情形，否則鮮少會入主精神科急性病房。且臨床上如因環境適應障礙須住院治療，應有嚴重急性壓力或需緊急危機處理。

除此，一般環境適應障礙病患多於門診診療，很少入住精神科急性病房。因此，老柯這次住院的必要性，似有待斟酌。

從這個個案可以提醒保戶，投保健康險保單時，要留意保單條款的約定保障範圍，如果是一些非必要性醫療，保險公司可能不會給付。